オーバーホール＆修理受付フォーム

オーバーホールは【特定商取引法に基づく表示】をご確認の上、このフォームよりお申し込みください。
FAXのお申し込みの場合：こちらのページのオーダーフォームを印刷してご記入の上、FAXしてください。
電話でお申し込みの場合：０４５－３５３－５２９７
また直接店頭にお持込いただくことも可能です。その際にくわしい状況などをお伺いいたします。
営業時間１１：００AM－９：００PM 不定休　ＭＡＰ
発送先　：　〒２３５－００２３神奈川県横浜市磯子区森１－１６－１７
ブルーキューブ TEL：０４５－３５３－５２９７　FAX：０４５－３５３－５２９８

*ブルーキューブへの器材の発送費はお客様ご負担でお願いします。
*返送費はオーバーホール料金\5,250以上の場合、当社負担で発送させていただきます。（送料規定）

お名前 (必須）：
E-Mail (必須）：
郵便番号：
住所 (必須）：
電話番号：
日中の連絡先（必須）：（携帯電話等）
作業内容（必須）：	【レギュレーターセット・Ａ】（レギュレーター1st/2nd、オクトパス(AIR2を含む）【レギュレーターセット・Ｂ】 (レギュレーター1st/2nd、オクトパス（AIR2を含む）、残圧計スイベル交換) 【レギュレーターセット・Ｃ】(レギュレーター1st/2nd、オクトパス、ＢＣインフレーター)　　【レギュレーターセット・フルメンテナンス】(レギュレーター1st/2nd、オクトパス、ＢＣインフレーター、残圧計スイベル交換) 【単品でのオーバーホール】
器材メーカー
レギュレーター1st/2nd：
オクトパス：
BCDインフレーター：
ゲージ：
前回のオーバーホールまたは購入日		*購入日、もしくは前回のオーバーホール時から1年以上経過している場合無償交換パーツが有料になる場合があります。
ワランティカードの有無：		SAS、Sプロはメーカー確認の為、ワランティカードはありません。 TUSA、オーシャニックは現在、無償交換サービスを行っておりません。
質問、要望、不調な場合、その状況などを詳しくお書きください。
発送予定日（必須）：
お支払方法（必須）：	お振込　代引き　ご来店